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| 医疗纠纷案件中患者能否索赔基本医疗保险基金支付的医疗费 |
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关键词 患者 医疗费 基本医疗保险基金 索赔
裁判要点
损害赔偿应以存在损失为前提，社会保险机构基于基本医疗保险关系为患者支付的医疗费，不属于患者的损失，患者并不享有向侵权人索赔该部分医疗费用的权利。医疗机构负有医疗侵权责任的，应根据其承责比例向社会保险机构退还已由基本医疗保险基金支付的医疗费。
相关法条
《中华人民共和国民法通则》第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国社会保险法》第三十条
案例索引
一审：广州市越秀区人民法院（2010）越法民一初字第2326号民事判决（2012年3月19日）
二审：广州市中级人民法院（2012)穗中法民一终字第2847号民事判决（2012年8月3日）
基本案情
谭某才、谭某丽、杜某诉称：杜某是患者梁某珍的母亲，谭某才与梁某珍是夫妻关系，谭某丽与梁某珍是母女关系。2010年3月27日23时，梁某珍因发烧、喉咙痛到广州某医学院第一附属医院（以下简称广某附属医院）就诊，在就诊主诉中已经明确告知医生梁某珍有支气管哮喘、慢性支气管炎的病史。广某附属医院医生诊断梁某珍为上呼吸道发炎，并作出化验血常规及用“来比林+盐水”静脉滴注及开瑞坦等其他药物的治疗方案。梁某珍按照上述处方接受治疗，在静脉注射期间，梁某珍出现了气促加重、咳嗽、呼吸困难、四肢僵硬等症状。但广某附属医院并没有为梁某珍停止静脉滴注“来比林”，只是简单用药物可必特雾化吸入。之后梁某珍气促未缓解，进而导致呼吸、心跳停止，广某附属医院才停止对梁某珍使用来比林。广某附属医院又采用静脉滴注“甲强龙、肾上腺素”及胸外按压、使用呼吸机等抢救措施，但梁某珍不能恢复自主呼吸，仅能维持生命体征和心跳,送ICU病房抢救24天后死亡。广某附属医院出具的死亡医学证明书上注明的死亡原因是“过敏性休克”。 谭某才、谭某丽、杜某等认为广某附属医院存在过错，故起诉请求法院判决：一、广某附属医院赔偿:医疗费411932.97元、营养费960元、住院伙食补助费1200元、丧葬费22843.5元、被抚养人杜某的生活补助费23111.91元、死亡赔偿金477956元、精神抚慰金100000元，上述金额合计1038004.3元。二、要求广某附属医院在省级报纸上向原告赔礼道歉。
广某附属医院辩称：不同意原告的全部诉讼请求。原告诉称的诊疗经过属实，对广某附属医院出具的医疗费单据及金额没有异议。广某附属医院对患者使用的药物并非禁忌性的药物，患者出现的是药物常见的不良反应，广某附属医院对患者的整个用药和处理过程都是按照常规来进行，本案患者存在原发病以及个体差异。患者死亡后，也没有进行尸解以明确死因，根据医疗事故处理的相关规定，原告应当承担未能尸解的相关责任。即使医院存在过错，本案患方的医疗费实际损失应为92737.1元，其余部分属于医保支付，应予扣除。
法院经审理查明：2010年2月22日，梁某珍因发热、咳嗽、咳痰到被告医院就诊，诊断为：支气管哮喘，慢性咽炎。2010年3月27日23：10，梁某珍再次到该院急诊。经诊断：上炎。处理：查血常规；予生理盐水100ml+来比林0.9g静脉滴注等。患者静滴“来比林”期间出现气促加重，咳嗽，血氧饱和度90％，双肺可闻及呼气相干罗音。被告给予“可必特”雾化吸入，患者气促未缓解，予停用“来比林”，并予甲强龙40mg静脉注射，患者气促未见缓解，神志由清醒转为淡漠，即予经口气道插管术，并同时进行抢救，予静脉注射阿托品、肾上腺素。经上述抢救后，梁某珍转至ICU进一步治疗。梁某珍入院后一直处于深昏迷状态，病情无改善，逐渐出现肝、肾等多脏器功能衰竭，2010年4月21日6：30分死亡。
越秀区人民法院依被告的申请，委托中山大学法医鉴定中心对本案医疗行为进行司法鉴定。该中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定结论如下：被鉴定人因“上呼吸道感染”就诊，被告医院未考虑到被鉴定人有支气管哮喘史，使用“来比林”静滴不够慎重，对出现的严重药物不良反应处理欠规范，被鉴定人因过敏性休克，后继发缺血缺氧性脑病及多脏器功能衰竭死亡。被告医院的医疗过失行为与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，但考虑被鉴定人并非阿司匹林的绝对禁忌，且药物过敏反应发生急骤，很快即可出现过敏性休克，即使抢救措施及时得当，被鉴定人也可能死亡，且未做尸体解剖。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》粤高法发[2011]56号文件，医学会作出鉴定意见：被告广州某医学院第一附属医院在对被鉴定人梁某珍的诊治过程中存在过错，与其损害后果中的原因力大小属次要因素，参与度拟为30～40％。
当事人双方确认梁某珍住院期间由医疗保险机构支付的医疗费用为296515元，由梁某珍一方支付的医疗费用为115417元。
裁判结果
广州市越秀区人民法院于2012年3月19日作出（2010）穗越法民一初字第2326号民事判决：一、被告广州某医学院第一附属医院在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿损失680425元给原告谭某才、谭某丽、杜某。二、驳回原告谭某才、谭某丽、杜某的其余诉讼请求。宣判后，当事人双方均不服提起上诉。广州市中级人民法院于2012年8月3日作出(2012)穗中法民一终字第2847号民事判决：一、维持广州市越秀区人民法院（2010）越法民一初字第2326号民事判决第二项。二、变更广州市越秀区人民法院（2010）越法民一初字第2326号民事判决第一项为：广州某医学院第一附属医院在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿损失472864元给谭某才、谭某丽、杜某。
裁判理由
法院生效裁判认为：一、关于涉案医疗过错行为应承担损害赔偿责任的比例。根据中山大学法医鉴定中心的鉴定结论，本案医方的医疗过错明确具体，表现为三个层次。一是在决定使用可能导致患者过敏反应或诱发患者支气管哮喘发作的“来比林”静滴阶段，疏于向患者了解用药史，存在疏忽大意的过失。二是在使用“来比林”静滴时，由于用药前对该药可能产生不良反应的疏忽，当患者出现过敏反应后医方处置不当，未能第一时间停用“来比林”并给予“肾上腺素”，有失合理诊疗行为应具有的医疗注意义务水准。三是患者过敏哮喘发作后，医方抢救过程不规范，错过最佳治疗时机，有违合理医疗水平要求的诊疗义务。上述过错行为与患者出现过敏性休克并最终发展至死亡，存在事前预防不足、事中及事后处置不当的因果关系。虽然患者本身属于特殊体质，但在本案，合理的诊疗行为本应该并且也能够采取合理措施避免因药物使用引发过敏反应的不良后果。因此，尽管本案患者的特殊体质是发生过敏性休克的医学上的原因，但其不应成为损害后果的法律上的原因，也不应成为减轻医方过错责任的因素。中山大学法医鉴定中心的鉴定结论认定医方过错在损害后果中原因力大小属次要因素，参与度拟定为30-40%。据此，主要因素则来自于患者本身或其他因素。这一判断未能适当区分法律因果关系与纯粹医学上因果关系在侵权责任认定上的不同，若根据其认定的参与度确定医方的承责比例，有违日常生活关于侵权因果关系的一般认识，也明显与日常情理不符，判决结果不能符合一般公平正义的理念。故原审法院认定广某附属医院负主要责任并承担70%的赔偿责任，事实依据和法理依据充分，并无不当，应予以维持。
二、广某附属医院应否向患方赔偿医疗保险机构支付的医疗费用296515元。基于以下三方面的考虑，广某附属医院无须向患方赔偿该笔医疗费用。一、损害赔偿应以存在人身损害或财产损失为前提。本案患者在医院产生的医疗费用，属于财产性损失。其中296515元并非由患方支付，该费用并未导致患方既有财产的减损，也未导致患方可得利益的丧失，法律上不属于患方的损失范围。二、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第（三）项的规定，参保人员因交通事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分，医疗保险金不予支付。另根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第六十四条的规定，定点医疗机构将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用。综上，无论是根据基本法律的规定还是地方政府规章的规定，本案由广州市社会医疗保险金支付的296515元，广州市社会保险经办机构依法有权向应当承担医疗费用赔偿责任的广某附属医院追回。亦即广某附属医院收取广州市社会医疗保险金支付的296515元这一事实，其法律效果是广某附属医院因此负有向社会保险经办机构返还相关医疗费用的义务，而不是向未实际支付医疗费的患方赔偿该笔费用。三、如果判决医方向患方赔付患方实际并未支出的医疗费用，将赋予医方两次赔付同一医疗费用的法律义务，这既缺乏明确的法律依据，也缺乏日常生活一般公平理念上的理据，显失公平。据此，二审法院纠正原审法院将医疗保险机构支付的医疗费用296515元计入患方损失的做法。扣除该笔费用后，患方的损失应计为618377.47元（411932.97元＋960元＋1200元＋22843.5元＋477956元-296515元）。按照70%的责任比例，广某附属医院应向患方赔偿损失合计为472864元（618377.47元×70%+精神损害抚慰金40000 元）。
三、是否适用赔礼道歉的责任承担方式。赔礼道歉这一民事责任承担方式主要适用于受害人名誉受损导致受害人的社会评价降低的情形，旨在消除不良影响，本案不存在梁某珍名誉权受损的情况，在已经支持了原告合法的物质及精神损害赔偿请求的情况下，梁某珍的损害得到了相应的弥补，该项诉讼请求不予支持。
案例注解
本案二审改判涉及人身侵权案件审理中医疗费的索赔问题。实践中，受社会医疗保险制度受益人不应为侵权人的观念影响，案件审理中容易忽视对赔偿权利人损失范围的认定，陷入审判误区，导致判决结果加重侵权人的赔偿义务。对此，应予澄清引起注意。
一、法理依据——侵权法关于损害赔偿的基本原则
侵权法上损害赔偿以何种理念作为基本原则，从比较法的观点观察，可以发现各国损害赔偿制度的设计虽不尽相同，但基本原则较为一致。即损害赔偿旨在保护个人的身体、财产等权利法益不受损害，万一损害不幸发生，侵权人应负有填补该损害的责任。把这一原则运用到实际案件中，尽管对损害赔偿应回复到受害人的“原有状况”还是“应有状况”存在广泛争议，但侵权行为造成的直接财产性损失属于赔偿范围已为理论和实务共同接受。本案二审改判涉及的医疗费，是由医疗侵权行为直接导致的财产性支出，医方应根据其承担责任的比例赔偿患者支出的医疗费用。二审抓住损失认定这一基础，认定损害赔偿应以存在人身损害或财产损失为前提，阐述了改判的理由之一。即非由患方支付的医疗费296515元不属于患方的损失范围，不应由医方赔偿。
这里涉及到我国社会医疗保险制度的具体内容。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金存在起付标准和最高支付限额的要求。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。根据国务院的规定，各级地方政府均建立了相应的基本医疗保险制度。如本案发生地广州市，《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》对个人医疗账户的使用及财产属性作了规定，即个人医疗账户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。参保人员死亡后，个人医疗账户余额可划入其继承人的个人医疗账户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗账户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗账户余额纳入基本医疗保险统筹基金。
本案广某附属医院上诉请求涉及的医疗费296515元，即是由统筹基金支付（另有部分医疗费是由重大疾病医疗补助金支付，该补助金性质和基本医疗保险统筹基金一致），并不涉及患者个人医疗账户的余额，因此，不属于患方的财产损失。
二、法律适用——侵权案件中社保机构的追偿权
基本医疗保险制度是《宪法》关于“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”规定的落实，基本医疗保险不是责任保险，其要保障的是个人从国家和社会获得物质帮助的权利，而不是免除相关责任人依法负有的医疗费赔偿责任，为侵权人提供免除责任的庇护。但从运作机制来看，受害人接受医疗治疗是第一时间的需要，损害赔偿权利的救济往往滞后于伤病的救治和医疗费用的支出。因此，基本医疗保险基金先行支付侵权案件中受害人的医疗费用是一种常见现象。为此，《社会保险法》规定了基本医疗保险基金先行支付医疗费后向第三人追偿的权利。在本案，医方存在医疗过错，本身就是侵权人，根据《社会保险法》的规定，社会保险经办机构依法可向其追回已支付的医疗费用。而根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第（三）项和第六十四条的规定，广某附属医院将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付，社会保险经办机构也有权向其追回已支付的医疗费用。本案广某附属医院将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付，其法律效果是广某附属医院因此负有向社会保险经办机构返还医疗费用的义务，而不是向未实际支付该部分医疗费的患方赔偿这笔费用。这是二审法院改判理由之二。
最后，二审法院从患者利益取得和医方负担两个方面的对比，从一般公平正义理念和情感的角度，确认要求医方两次赔付同一医疗费用缺乏法律依据，显失公正。以此作为改判理由之三，是对前述侵权法上损害赔偿基本理念和实体法适用逻辑的概括和归纳,也是对改判从法意人情的角度予以进一步的阐释和说明。
医疗侵权损害赔偿纠纷中，应注意区分已实际发生的医疗费的支付主体，辨明医疗费是否构成患者的财产性损失。在基本医疗保险基金支付部分医疗费的情形，该部分医疗费不属于患方的医疗费损失范围，不应判决医方向患方赔付该医疗费，以避免判决结果加重医方的赔偿责任。
一审合议庭成员：周湘艳 陈燕 任 红
二审合议庭成员：谷丰民 魏巍 康玉衡
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