请求人(刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属):

　　写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。

　　请求人 对 公安局 年 月 日( )字第 号决定,向我院提出立案监督请求。

　　请求事项:

　　写明请求事项的要点。

　　事实与理由:

　　写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。

　　此致

　　人民检察院

　　请求人:

　　年 月 日

　　附:证据目录

　　三、举一范例供制作时参考:

　　立案监督请求书

　　请求人:A,男,××年××月××日出生,×族,××省××市人,本市××厂退休干部,住本市××路××号。

　　请求人A对××市××区公安局××年××月××日( )字第×号不立案决定,向人民检察院提求监督请求。

　　请求事项:

　　要求人民检察院通知公安机关对A诉B盗窃一案立案侦查。

　　事实与理由:

　　(应祥述事实经过,此略。)

　　然而,公安机关经过审查,未受理A的报案,并作出了不立案的决定。为此,A特根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第87条的规定,要求人民检察院依法对公安机关的立案活动进行监督,并依法通知公安机关立案。

　　此致

　　××××人民检察院

　　请求人:A

　　代书人:××律师

　　××年××月××日

　　附:证据×份。